Desenlace de los hijos de madres de adolescentes (Parte 3)

 

Según los análisis de morbi-mortalidad global publicados en la revista Lancet hace referencia que la calidad de datos estadísticos ofertados por nuestro país posee una calidad de 3/5 lo cual puede ser la causa de las variaciones estadísticas en cada uno de los reportes generados (Murray C., 2017), además de la carencia de datos con respecto a la morbilidad y discapacidad secundarios a la prematuridad en nuestro país.  Los datos obtenidos por ENDESA son basados en información ofertada por los participantes, por lo cual se considera que existe el riesgo de que no toda la información sea reportada por los participantes durante el momento de la encuesta, afectando los reportes elaborados, como ha sido expuesto por Profamilia (2011).

Carecemos de datos concerniente a discapacidad secundaria a prematuridad, asociada a ser hijo de madre adolescentes, u otras complicaciones que pueden elevar el riesgo de algún tipo de discapacidad; siendo considerado necesario el registro adecuado con datos fidedignos de cada recién nacido, características del nacimiento, evolución entre otros para poder garantizar el objetivo estratégico 5 con la finalidad de disminuir la mortalidad infantil en la población (Organización Mundial de la Salud, 2014). 

Cada país posee situaciones y necesidades propias del mismo por la que los análisis de situación sirven para generar la información requerido con el objetivo de establecer las pautas a seguir en torno a disminuir la morbi-mortalidad infantil (Organización Mundial de la Salud, 2014). Entre 10 hasta un 65 por ciento de las muertes en la edad pediátrica poseen factores modificables que pudieron prevenir el desenlace final, y el margen concerniente a dichos factores depende de cual fue la causa que conllevo al fallecimiento, pero solo la ausencia de establecer una causa adecuada es lo que se asocia a la ausencia de factores modificables en la mortalidad (Fraser, 2014).

Entre los factores prevenibles que pueden influir en el desenlace de los embarazos de las madres adolescentes se encuentra la atención neonatal adecuada, la cual se ha considerado que en madres ya multíparas la experiencia previa del embarazo aumenta la búsqueda de dichos servicios mejorando la calidad y disminuyendo el impacto negativo en el producto (Njim, 2018).

Las madres adolescentes se encuentran mas expuestas a condiciones sociales que influyen en el detrimento de un adecuado desarrollo (Kumar, 2018), se ha observado que las características sociales que envuelven a los infantes generan un impacto en el neuro-desarrrollo del mismo donde los niveles socioeconómicos bajos se han relacionado con la ausencia de estímulos necesarios que producen retraso en la obtención de los hitos del desarrollo, además de influyen en la calidad de los mismos produciendo el mismo efecto deletéreo en el desarrollo infantil (Johnson y col, 2016; Bhutta y col, 2017; Ruzek y col, 2014), tales factores limitantes han sido descritos en la población de madres adolescentes incluyendo la disfunción en la relación de pareja (Kumar, 2018) siendo reportado la importancia de la atención paterna en torno al desarrollo infantil (Kim, 2016), el efecto del padre dentro del núcleo familiar ha sido evaluado hasta como un factor de riesgo para la mortalidad neonatal (Selemani, 2014). Por lo cual dicha población posee un mayor número de factores de riesgo que influyen de manera indirecta en la morbilidad de los infantes.

El estrés a las cual las madres adolescentes son expuestas debido a sus condiciones sociales (Kumar, 2018), es considerado un factor de riesgo importante en el desarrollo de los infantes tanto para retraso en el desarrollo como un factor de riesgo para trastorno psiquiátricos en la edad adolescente (Johnson, 2016), este estrés puede estar causado por las barreras socioeconómicas a las cuales se enfrenta esta población, asociadas a estigma social como a limitaciones económicas generadas por la edad y educación (Kumar y col, 2018; Falter y col, 2016).

El estrés de las madres y caos en el hogar impactan de manera negativa en el desarrollo del infante por lo cual las guarderías en las que es garantizado el cuidado de calidad podrían servir de buffer de las condicione estresantes del hogar, disminuyendo el impacto negativo en los infantes (Berry, 2016).

En nuestro país se ha evidenciado que las madres adolescentes poseen una mayor tendencia a pertenecer a los estratos socioeconómicos bajos, por lo cual la pobreza va a repercutir en el entorno social de la misma, generando estrés y limitando los cuidados oportunos; dicho conjunto de características a las que se enfrentan las madres adolescentes en nuestro país aumentan el riesgo de morbilidad y mortalidad en los infantes (Observatorio de Políticas Sociales y Desarrollo, 2017).

El convertirse en madre adolescente tiene plantea diferentes escenarios ya que estos varían según el estilo de vida y aceptación de este, por lo cual esta situación reclama una atención especial por parte de los actores de la sociedad, las familias, los establecimientos educativos, los entes políticos-territoriales y las entidades de salud, ya que esta será la responsable de tomar las conductas que determinaran el desarrollo del infante. (Moreno 2017)

El cuidado y seguimiento de un infante con o sin riesgo de una patología debe ser estricto, además de la información pertinente al mismo debe ser segura, completa y estar en un record medico que sirva para garantizar la evolución del infante, además de en lo requerido ejecutar y garantizar un referimiento adecuado a los centros necesarios, que garanticen el apoyo psicosocial adecuado que requiere tanto el paciente como la familia que se encuentra en dicha situación (Organización Mundial de La Salud, 2018); la búsqueda oportuna de atención medica puede estar influida por las condiciones socioeconómicas de la madre, influyendo de manera negativa en la búsqueda de la misma (Dagvadorj, 2018), estas condiciones socioeconómicas que impactan de manera negativa en el desarrollo del infante son observadas en mayor cantidad en las madres adolescentes (Kumar y col, 2018; Falter y col, 2018); debido a que los neonatos son una población vulnerable, aunado a ser un producto de una madre adolescente el entorno social influye en la evolución de las condiciones asociadas en el neonato.

Los factores a los cuales son expuestos los infantes temprano en la vida sirven de condicionantes que pueden impactar en el desarrollo infantil y/o en el desarrollo de enfermedades, al evidenciar cambios bruscos en el estado basal que conocen a nuevos factores aun estos siendo de manera positiva (Frankenhuis, 2018), siendo necesario la disminución de estresores en el hogar y durante el embarazo para el infante; dicho estrés generado en el hogar puede ser debido a la ausencia de comprensión entre los cuidadores del infante, como puede ser observado en ocasiones en donde el cuidador que apoya a la madre es uno de los abuelos, generando estrés en la madre que repercute a su vez en la dinámica del hogar y por ende en el infante (Arnold, 2011).

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Desenlace de los hijos de madres de adolescentes (Parte 2)

 

En Latinoamérica y el Caribe aproximadamente el 20 por ciento de las adolescentes contraen matrimonio (UNICEF, 2018), se ha evidenciado un crecimiento lento pero sostenido en el numero de embarazos en adolescentes desde 1970 donde se encontraba en un 16 por ciento de la población aumentando (Profamilia, 2011) según el Ministerio de Salud Publica (2013) en ENDESA aproximadamente el 20 por ciento de las mujeres en edad adolescente (15-19 años) posee un hijo, oscilando desde un 2 por ciento de las jóvenes de 15 años son madres hasta un 30 por ciento en las mujeres de 19 años, dicho porcentaje se ha mantenido sin cambios en un 20 por ciento en comparación con los datos ofrecidos en Dominicana en Cifras 2015 (Oficina Nacional de Estadísticas, 2015), con datos similares a la población global de mujeres adolescentes donde las comprendidas en la edad de 15 años tienen 3 por ciento de salir embarazadas aumentando a un 19 por ciento a la edad de los 18 años (UNFPA, 2013), y afectando principalmente a las jóvenes de edad entre 18-19 años (Profamilia, 2011), de estos aproximadamente el 25 por ciento nace con un peso debajo del adecuado.

El peso al nacer de los neonatos se ve afectado por la cantidad y calidad de los nutrientes que ingiere la madre durante el embarazo; se considera que debido a que la madre adolescente aún se encuentra en un periodo de crecimiento, esta condición puede afectar la disponibilidad de los nutrientes ingeridos por la madre, por lo cual en dicha población es aún más necesario garantizar la ingesta adecuada de nutrientes, la cual ha sido evidenciada que se encuentra disminuida repercutiendo en el peso al nacer de los neonatos (Marvin-Dowle, 2016).

Profamilia (2011) reporto que no existe diferencia en el bajo peso al nacer de los neonatos, la mortalidad post-natal e infantil entre las madres adolescentes y las no adolescentes, sin embargo en un estudio posterior (Profamilia, 2015), se reporta que la mortalidad neonatal se encuentra mas elevada en las madres adolescentes (35 por cada 1000 nacidos vivos) comparado con las madres no adolescentes con cierta tendencia al incremento. La mortalidad neonatal en productos de madres adolescentes es mayor independientemente del nivel educacional de las mismas y se mantiene más elevada aun que en las madres de edad elevado (Fonseca, 2017), esta mortalidad ha sido demostrada en múltiples estudios como elevada en comparación con la población de madres no adolescentes (Kang y col, 2015; Vaughan y col, 2014). 

Entre las complicaciones asociadas al ser hijo de madre de adolescentes se encuentra la prematuridad, donde se han descrito que hasta un 33 por ciento de las madres primíparas adolescentes tienen un producto preterminó y en las multíparas ha sido descrito hasta en un 23 por ciento de los casos. Tanto la disminución del peso para la edad gestacional, como la ausencia de adquirir la edad gestacional optima al nacer son factores evidenciados en las madres embarazadas (Njim, 2018), y dichos factores han sido asociados de manera significativa en las repercusiones neurológicas, como el retraso del desarrollo entre otras (Schonhaut y col, 2015; Murray y col, 2015; Johnson y col, 2015). La prematuridad en las madres adolescentes aumenta el riesgo de complicaciones neurológicas en los infantes en comparación con los prematuros hijos de madres no adolescentes (Hoffman, 2015).

El riesgo de presentar retraso en el desarrollo en los hijos de madres adolescentes oscila entre un 27 a un 42 por ciento, dicho riesgo va disminuyendo a medida que se eleva la edad materna (Falter, 2018). Las madres adolescentes tienen mayor riesgo de eventos adversos del embarazo como son, preeclampsia, infecciones de tracto urinario, septicemia, entre otras las cuales repercuten en la morbilidad del neonato en la posterioridad (Ganchimeg, 2014).

Se ha evidenciado que la condición de madre soltera se observa en las adolescentes lo cual las obliga a asumir la responsabilidad del cuidado y de la educación de su hijo. Como técnicas de control del comportamiento las adolescentes hacen uso de verbalizaciones, ante conductas como la desobediencia, optan por asumir una actitud de indiferencia, frente a la aparición de conductas inadecuadas o el incumplimiento de los compromisos adquiridos, quitan al niño un beneficio que ya estaba otorgado. Estas utilizan el castigo físico como una forma de sanción.  Predominan las amenazas de retirar el afecto, como parte de un conjunto de prácticas a través de las cuales se intenta ejercer disciplina y autoridad. Se destaca la escasa presencia del diálogo o explicación frente al castigo impuesto, evidenciándose una regulación negativa basada en métodos autoritarios. Para reforzar comportamientos positivos, las madres adolescentes alientan la comunicación verbal combinándola con incentivos o premios cuando el niño hace algo que se considera bueno y significativo dentro de la cotidianidad, especialmente la obediencia. Entre las estrategias más utilizadas se encuentran los estímulos verbales y táctiles, así como estrategias de recompensa. La preparación de comidas y las salidas se reconocen también como recursos bastante motivadores en los niños. (Alonso y cols 2014).

El desarrollo cognitivo, el lenguaje, la obtención de habilidades motoras, se ven afectado por diversas causas directas e indirectas al ser un producto de una madre adolescente (Falter y col, 2018; Khatun y col, 2017; Hoffman y col, 2015), además de los efectos adversos en torno al neurodesarrollo también existe el riesgo elevado de malformaciones congénitas (Kang y col, 2015; Vaughan y col, 2014) y enfermedades a nivel de sistema gastrointestinal, respiratorio, genitourinario, entre otras, ya sea de origen infeccioso o no (Hviid, 2017).

La crianza durante la adolescencia se convierte en una práctica concebida por las madres adolescentes como normal, que las hace sentirse realizadas y con un nuevo estatus social que, según Serrano y Sánchez, les implica una mayor responsabilidad y les infunde deseos de progresar, pues las “responsabilidades maternas las hacen más madres…” , lo cual conlleva incluso en el distanciamiento de sus amigos y dejando de lado actividades sociales para asumir responsabilidades de la crianza, como también lo identifican Gómez et al. y Akiko. Esta práctica les facilita adquirir una nueva posición frente a su grupo de pertenencia y es un medio para tener algo propio, puesto que tener y criar un hijo o hija eleva la autoestima de la mujer, le demuestra haber superado la niñez y le otorga la posibilidad del ejercicio legal de la sexualidad (Akiko 2009), incluso identifica que en ellas desaparecen sentimientos de vacío que existían con relación a su vida, aludiendo a que ahora tienen una razón para vivir. En este sentido, “los patrones de comportamiento de las madres adolescentes hacia sus hijos pueden ir modificándose con el paso del tiempo y por la interacción que entablan con otros adultos implicados en el cuidado”

González y Estupiñán  y Rozo et al. han identificado en sus estudios que algunas madres adolescentes son promotoras del cuidado de sus hijos e interactúan con ellos de acuerdo con sus demandas: los estimulan, amamantan, demuestran sensibilidad y apego cuando están recién nacidos, intentan pasar tiempos de calidad con sus hijos e hijas aún a pesar de realizar otras tareas como continuar sus estudios y llevar a cabo las labores del hogar, pues sienten la responsabilidad que demanda ser ama de casa, sin escatimar los esfuerzos por su hijo o hija, lo cual hace que se conviertan en madres humanas competentes ante su familia y su pareja. (Parada, 2017).

Existe, a su vez, una correlación positiva y significativa entre la sensibilidad materna y el apego. (Parada, 2017).  Las respuestas de la madre ante las necesidades del bebé, efectivamente, influyen en la forma como éste se relaciona con ella y con su estilo de respuestas como madre. De otro lado, se identifica que a partir de las expectativas del padre y madre en relación con el sexo de sus hijos, se configuran también sus interacciones con ellos. No obstante, se identifican otros hallazgos que evidencian interacciones de las madres con sus hijos en donde ellas se tornan distantes y parecen tener más dificultades para regular sus propios estados emocionales durante esas interacciones, debido a factores como la depresión y las vivencias sociales difíciles que interfieren en la calidad de la relación entre madres e hijos.

En diferentes países del mundo se estima que los padres y madres adolescentes tienen un gran riesgo social, pues no cuentan con los recursos económicos necesarios para atender un grupo familiar y realizar interacciones con el medio en forma adecuada. Una de las causas de este problema se relaciona con el bajo nivel de escolaridad que poseen, lo cual conlleva a que se empleen en labores que no tienen remuneración suficiente para cubrir sus gastos (Parada, 2017).

Desenlace de los hijos de madres de adolescentes (Parte 1)

 

La Organización Mundial de la Salud define la adolescencia como el periodo comprendido entre los 10 y los 19 años, durante el cual el individuo adquiere la capacidad reproductiva, transita por los patrones psicológicos de la niñez a la adultez y consolida la independencia socioeconómica. Este desarrollo estara influenciado por la cultura, las características de la familia, las condiciones socioeconómicas y el nivel educativo, los cuales pueden ser factores protectores o de riesgo frente a la incidencia del embarazo y maternidad en este grupo que es considerado heterogéneo y a la vez vulnerable (Quesada M, Romero M, Prieto M, Rodríguez C, 2010)

El embarazo en adolescentes es un problema de salud global, que aunque en diversas regiones del mundo ha disminuido el descenso en los últimos años ha sido más lento; este problema repercute en la salud materna, aumentando el riesgo de complicaciones infecciosas entre otras, y la morbi-mortalidad en los neonatos, ya sea por los factores de riesgo socioeconómicos relacionados con la edad de la madre, como en los factores maternos que repercutirán en la sobrevida del infante (Fonseca y col, 2017; Njim y col, 2018; Kumar y col, 2018; Falter y col, 2018; Hviid y col, 2017; Khatun y col, 2017; Hoffman y col, 2015; Kang y col, 2015; Ganchimeg y col, 2014; Selemani y col, 2014; Vaughan y col, 2014).

El 3er objetivo correspondiente a los objetivos de desarrollo sostenible comprende la salud, donde el acápite 3.2 hace referencia a disminuir la mortalidad neonatal a menos de 12 por cada 1000 nacidos vivos (Naciones Unidas, 2017), en nuestro país la mortalidad neonatal ha tenido un evolución lenta, donde se han reportado cifras diversas según la fuente de origen, según el ministerio de salud publica (Ministerio de Salud Publica, 2011) en su análisis correspondiente a la situación de Republica Dominicana con respecto al objetivo 4 de los objetivos del milenio la mortalidad neonatal para el 2007 se encontraba en 23 por cada 1000 nacidos vivos, mientras que para el 2013 la encuesta demográfica y de salud de Republica Dominicana (ENDESA) (Ministerio de Salud Publica, 2013) ubicaba la mortalidad neonatal en 21 por cada 1000 nacidos vivos, sin embargo UNICEF (2012) en su reporte todos los niños y niñas cuentan la tasa de mortalidad neonatal en Republica Dominicana se encontraba en 15 por cada 1000 nacidos vivos y actualmente en el análisis de mortalidad para edad y sexo especifico de 264 causas ubica para el 2016 la mortalidad neonatal global se encuentra en 25.3 por cada 1000 nacidos vivos y para Republica Dominicana en la medición de progreso y proyección mantenida de las tendencias en salud correspondientes a 188 causas con relación a los objetivos de desarrollo sostenible hacen mención que la mortalidad neonatal en nuestro país se encuentra en  26 por cada 1000 nacidos vivos (Murray C., 2017), por lo que se considera que el país debe aumentar entre 3 a 5 veces sus esfuerzos con la finalidad de disminuir la mortalidad neonatal (UNICEF, 2018).

Las complicaciones secundarias al periodo neonatal ocupa la posición 15 (prematuridad) como causa de años perdidos de vida en los países de mediano ingreso aumentando dicha posición mientras mayor detrimento existe en la situación económica del país, en nuestro país dichas complicaciones ocupan la 3era y 9na causa de años perdidos de vida (Murray C., 2017). Estas complicaciones dan origen a diversos grados de discapacidad, se ha observado que 1 de cada 7 personas mundialmente cursa con algún grado de discapacidad y que la población pediátrica con discapacidad posee un riesgo aumento a eventos adversos en comparación con una población pediátrica sin discapacidad (Organización Mundial de la Salud, 2015).

Se considera que todo embarazo en una madre adolescente es de alto riesgo, debido a la elevación en la frecuencia de las complicaciones del embarazo en esta población, repercutiendo de manera negativa en el desenlace de este, lo que incrementaría la morbi-mortalidad en este periodo (Njim, 2018).

El embarazo a cualquier edad constituye un hecho biopsicosocial muy importante, pero en la adolescencia conlleva a una serie de alteraciones que atentan tanto contra la salud de la madre como la del hijo, por lo que constituye un problema de salud que no debe ser considerado solo en términos del presente, sino del futuro, por las complicaciones que puede acarrear (Goyo, 2010).

La mortalidad en el periodo neonatal se ve influenciada por múltiples factores que de índole social que pudieron haber sido factores influyentes en el inicio del embarazo, pero que posteriormente afectaran deletéreamente el desenlace del mismo; hay factores que pueden ser prevenibles en los cuales la educación materna influye de manera significativa generando una relación inversa entre la educación y la mortalidad en este periodo, otros factores están asociados a la dinámica social a la cual esta expuesta la madre junto al infante, y que en parte de los casos son derivados de la pobreza a las cuales son expuestos este binomio (Dagvadorj y col, 2018; Kumar y col, 2018; Njim y col, 2018; Bhutta y col, 2017; Fonseca y col, 2017; Observatorio de Políticas Sociales y Desarrollo, 2017; Berry y col, 2016; Johnson y col, 2016; Fraser y col, 2014; Ruzek y col, 2014; Selemani, 2014).

El embarazo en la adolescencia es inevitable verlo con un matiz catastrófico, sobre todo en nuestros países en vías de desarrollo, donde el medio proporciona factores como bajo nivel cultural, hacinamiento, falta de programas gubernamentales de apoyo específico a la madre adolescente, etc., que actuaran potenciando los efectos adversos que el embarazo traerá a la adolescente. Con frecuencia, los embarazos en adolescentes tienen más episodios de: eclampsia, ruptura prematura de membranas, bajo peso al nacer, prematuridad, restricción del crecimiento intrauterino (Islas, 2010), síndrome de dificultad respiratoria (Shan, 2011), complicaciones posparto, bajo APGAR y malformaciones congénitas (Derme, 2003); así como anemia (Khairani, 2010) y, en caso extremo, mortalidad materna, perinatal y neonatal (Lacobelli, 2014; Salihu, 2006).

De las repercusiones en el recién nacido, todos los reportes internacionales (Mendoza 2012; Escobedo 2005) coinciden en que los problemas comienzan en el útero: desnutrición, restricción del crecimiento intrauterino y bajo peso al nacer, que, junto a la prematuridad, serán las condiciones determinantes en la mayor morbilidad y mortalidad de éstos en relación a la población general.

Las adolescentes pueden estar en mayor riesgo de parto prematuro y de bajo peso al nacer. (Malagon, 2016) Éstas se han centrado en torno a las posibles infecciones y los factores de estrés psicosociales graves, como la coexistencia de aislamiento social, la falta de vivienda y la violencia, que son todos más comunes en las madres adolescentes. La infección intrauterina está presente en aproximadamente el 25% de todos los nacimientos prematuros y a menor edad gestacional al momento del parto; mayor es la frecuencia de la infección intraamniótica (Quinlivan, 2004). Muchos estudios apuntan a el bajo peso al nacer (incluidos los bebés nacidos prematuros y los de bajo peso para la edad gestacional), como el marcador proximal predominante de la mortalidad infantil (Markovitz, 2005).

Lactancia materna y neurodesarrollo

 

El neurodesarrollo puede verse influenciado por factores relacionados con el nacimiento como; APGAR [1], el embarazo y su terminación como la edad gestacional y el peso del niño, donde los bebés prematuros tienen un mayor riesgo de retraso en el desarrollo de sus hitos, el resultado empeora con la disminución de la edad gestacional [2-5]. Durante el desarrollo de la interacción social infantil, las prácticas de alimentación afectan la maduración del sistema nervioso central directa o indirectamente a través de modificaciones del microbioma que afectan la formación de sinapsis [6, 7, 12, 13].

El neurodesarrollo es un proceso dinámico y adaptativo que trabaja generalmente genéticamente organizado, donde la red neuronal sufre diferentes cambios dependiendo de los estímulos que recibe el infante modificando el desarrollo cognitivo [14-15].

 Lactancia Materna

La lactancia materna garantiza la ingesta adecuada de micro y macronutrientes que el recién nacido en desarrollo necesita para su crecimiento y neurodesarrollo, como ácido graso poliinsaturado en la relación requerida n6/n3 para garantizar una neurogénesis, sinaptogénesis y poda neuronal normales. La leche materna disminuye el riesgo de enfermedades infecciosas gastrointestinales que afectan el resultado del bebé en desarrollo y mejores medidas antropométricas que afectan el desarrollo neurológico [6-11, 16, 17].

 El resultado del neurodesarrollo puede darse por dos maneras: el nutriente que ofrece interactúa directamente con la composición del microbioma, el desarrollo del cerebro y la relación entre el bebé y la madre comienza durante el proceso de alimentación, siendo la primera interacción social del niño y el comienzo del apego a la madre, esta interacción disminuye el estrés materno y afecta la composición del microbioma. El efecto positivo del vínculo materno aumenta a medida que se produce la interacción (conversaciones) durante la lactancia [18-20].

 La leche materna, el modo de parto, los factores ambientales, la influencia de la dieta en la composición del microbioma, afectan el neurodesarrollo. La exposición a diferentes factores genera cambios epigenéticos del microbioma desplazando la producción de neurotransmisores y por tanto el proceso de neurodesarrollo [12, 19, 21-25].

 Los bebés amamantados exclusivamente muestran un coeficiente intelectual más alto independientemente del coeficiente intelectual de la madre, pero dependen de la duración de la lactancia [18], sin embargo, el coeficiente intelectual de la madre es un factor que puede influir en el resultado del neurodesarrollo del bebé, como otros factores sociodemográficos de la madre como el estado económico [26].

 Referencias:

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 26) Park S, Bellinger DC, Adamo M, Bennett B, Choi NK, Baltazar PI et al. Pathways From Early Gestation Through Infancy and Neurodevelopment. Pediatrics 2016;138; DOI: 10.1542/peds.2016-1843