Salud Mental en cuidadores de infantes con Parálisis Cerebral Infantil

 

La salud mental del cuidador (padre, madre o tutor) influye en la calidad del cuidado infantil [1, 2], esta aunada a la capacidad de controlar emociones influye en la respuesta que presentara ante las necesidades y/o expresiones del infante (risa o llanto); disminuyendo su respuesta ante él, poniendo en riesgo y afectando el apego del infante con la madre [3]. El infante es más propenso a copiar y adoptar los comportamientos negativos a los que es expuesto durante su desarrollo que a los positivos influyendo deletéreamente en su comportamiento [4]; esta interacción entre los padres y el infante va evolucionando a través del tiempo, siendo influida por las concepciones propias de los padres con respecto a la crianza del hijo, donde el grado de respuesta ante el comportamiento del infante pueden crear un estímulos negativos, conllevando a un circulo entre el comportamiento del infante y la respuesta materna/paterna; repercutiendo deletéreamente en la relación entre ambos [4].

 

La expresión y severidad clínica de la parálisis cerebral infantil (PCI) son factores que influyen en la expresión y severidad de la sintomatología mental en los cuidadores de pacientes con PCI, siendo evidenciado un incremento de sintomatología ansiosa y depresiva en dicha población (5-7), estos a su vez disminuyen la calidad de vida de los cuidadores en los diferentes ejes respetando el apego al infante (7). La expresión y severidad clínica de la PCI afecta el tiempo que el cuidador debe emplear en actividades propias del cuidado del infante, guardando relación entre la cantidad de tiempo invertido en el cuidado del infante con el deterioro de la salud mental de los cuidadores (8). Siendo una necesidad la evaluacion de la salud mental no solo de cuidadores de personas con PCI si no de cualquier cuidador de un infante con un trastorno del neurodesarrollo para garantizar una adecuada dinamica entre el cuidador y el infante incluyendo un mejores resultados en la obtencion de los objetivos terapeuticos pautados.

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Entorno Familiar y Neurodesarrollo

El neurodesarrollo es un proceso dinámico y adaptativo organizado genéticamente, donde las redes neuronales sufren diversos cambios dependiendo de los estímulos del medio ambiente a los cuales el infante se encuentra expuesto lo que conlleva a cambios en la estructura neuronal con ulterior impacto en el desarrollo cognitivo [1-3].

Cuidado Infantil y Medio Ambiente

El cuidado infantil de calidad se garantiza al generar un ambiente que ofrezca las interacciones sociales adecuadas para el infante desarrollarse, con un lugar para el desarrollo de las habilidades necesarias a través de la estimulación que impacten de manera positiva en el neurodesarrollo, aunado el apoyo y cuidado paterno en el hogar necesario para generar un ambiente positivo; disminuir el impacto de estresores ambientales al inducir cambios epigeneticos que modifican la función cerebral con repercuciones negativas en el neurodesarrollo [4-9].

El estatus socio-económico bajo afecta el neurodesarrollo de distintas formas, como son: -limitando el acceso a recursos que permiten la estimulación adecuada para el infante; -incrementando el riesgo a exponerse a eventos/experiencias negativas relacionadas con el entorno donde viven, como pueden ser el desorden o inestabilidad familiar; estos eventos negativos en la vida generan un disregulacion biológica similar a un estado inmune inflamatoria que conlleva a cambios epigeneticos en el neurodesarrollo de manera negativa, también crea el efecto de apagado, que disminuye la percepción de estímulos nocivos del entorno e incluye los estímulos adecuados, afectando los eje social y del lenguaje [1, 5, 10, 11, 12, 13, 14], estos señales de retroalimentación intervienen con la maduración y polarización neuronal adecuada para el neurodesarrollo [3]; por lo cual están relacionadas con el desarrollo de trastornos mentales en el adulto [15]. Además de influir en la tomas de decisiones adecuadas en torno a la salud del infante que conlleva a un aumento el riesgo de padecer enfermedades que causan los efectos posteriores: -limitación en la disponibilidad de micronutrientes, aislamiento funcional secundario a la enfermedad que guarda relación con el numero de días de enfermedad, -inflamación que afecta el neurodesarrollo; este conjunto de características puede afectar de manera global o individual cada uno de los ejes del neurodesarrollo (cognitivo, motor, lenguaje) [11, 12, 14].

El ambiente donde habita el infante puede estar influido por el estatus socio-económico de los padres pero también por la zona geográfica donde este habite; las regiones urbanas tienden a poseer un mayor nivel de contaminación ejerciendo un efecto deletéreo en la salud del infante e impactando de manera negativa el neurodesarrollo; aunado a una disminución de las zonas verdes, las cuales su proximidad al hogar a temprana edad ha sido relacionado con un mejor neurodesarrollo y factor protector para las enfermedades mentales [16].

Las guarderías con servicios de calidad podrían compensar los estresores del hogar y la falta de estimulo para disminuir la carga negativa del entorno familiar con un efecto dependiente del tiempo y de la calidad del centro mejorando las habilidades cognitivas del infante de manera progresiva [14, 17, 18].

Los cuidadores (padre, madre o tutor)

El cuidado infantil depende del estado, cualidades e interacción de los cuidadores; por lo que la salud mental del cuidador (padre, madre o tutor) se encuentra relacionada con la calidad del cuidado, aumentando la probabilidad de retraso social, cognitivo o motor del infante cuando esta no esta en optimas condiciones [10, 19]. La salud mental de la madre y su capacidad de controlar las emociones influye en el grado de respuesta que presentara ante la necesidades y/o expresiones del infante, ya sea ante la risa o el llanto; disminuyendo su respuesta ante el poniéndolo en riesgo y afectando el apego infante con la madre, siendo una de las primeras interacciones sociales humanas [20]. Además el infante es mas propenso a copiar y adoptar los comportamientos negativos a los que es expuesto durante su desarrollo que a los positivos influyendo deletéreamente en su comportamiento [21]; esta interacción entre los padres y el infante va evolucionando a través del tiempo, y es influida por las concepciones propias de los padres con respecto a la crianza del hijo, donde el grado de respuesta ante el comportamiento del infante pueden crear un estimulo negativo conllevando a un circulo entre el comportamiento del infante y la respuesta materna/paterna que influye deletéreamente en la relación entre ambos y el neurodesarrollo [22].

Siendo necesario la integración del padre en las actividades del cuidado infantil para garantizar un adecuado neurodesarrollo durante la vida, debido a que la interacción del mismo influye en los estresores ambientales como la ansiedad y estrés materno crean un impacto negativo en el infante [23]; la relación padre - infante durante la conversación conlleva al uso de un lenguaje diferente entre ellos a como sucede entre la madre y el infante, secundario a las diferencias del apego parenteral, características socio-culturales, afectando el desarrollo del lenguaje ya sea de manera positiva o negativa [24]. Otro factor que puede jugar un efecto en el neurodesarrollo del infante es el coeficiente intelectual de la madre, el cual se ha visto guarda relación directa con el desenlace esperado [1].

Conclusión

Las diversas variables que influyen en el neurodesarrollo de un infante, desde el punto de vista del entorno familiar es de suma importancia debido a los diferentes puntos que tenemos que tomar en consideración desde una correcta selección de zona geográfica del hogar no solo en accesibilidad de servicios sino en garantía de zonas verdes; la estabilidad de las rutinas familiares y la interacción entre cada uno de sus miembros, aunado a que cada uno desempeñe un rol activo en la crianza del infante son variables que no siempre se analizan en todo momento.

Referencias

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COVID-19 Y NEURODESARROLLO.

El neurodesarrollo es un proceso dinámico y adaptativo que ocurre de manera organizada, donde el desarrollo de redes neuronales se puede ver afectado por múltiples estímulos (1, 2); por ende siendo un proceso multifactorial donde intervienen factores maternos que pueden ocurrir durante la gestación, factores propios del nacimiento donde intervienen edad gestacional y peso al nacer, y factores postnatales, predominantemente la interacción con el medio ambiente; este conjunto de factores influye en la maduración del sistema nervioso, en la sinaptogénesis de manera directa o indirecta a través de modificaciones del microbioma y disponibilidad de neurotransmisores (3-19).

Los eventos negativos ocurridos durante la infancia generan una respuesta inmunológica que genera cambios epigeneticos modulando así el neurodesarrollo; dicha respuesta es similar a la ocurrida  por enfermedades infecciosas (16, 17, 20-24). Las enfermedades infecciosas independiente de la etiología  son un factor de riesgo para alteraciones del neurodesarrollo sin importar la edad del infante (16-19).

La inflamación sistémica afecta el desarrollo normal del sistema nervioso central debido a la producción de citoquinas inflamatorias, generando a su vez activación de las microglias que continúan con la liberación de citoquinas pro-inflamatorias creando un estado de neuroinflamación (25-30). Dichos eventos cuando ocurren en el embarazo han sido asociados a desarrollo de trastornos de espectro autista (25, 26).

En diciembre de 2019 se identificó en Wuhan (China) el Sars-Cov2 debido a un brote de casos de neumonía. Dicho virus es altamente infeccioso por contactos de persona a persona a través de las partículas procedentes de la nariz o la boca que salen despedidas cuando una persona infectada tose o exhala, este que posee un tasa R0 variable que se encuentra estimado entre 1.5 a 3.77 (31-33). Debido a su rápida propagación, gravedad, el creciente número de casos fuera de China, y número de países afectados, la OMS la declaró como pandemia el 11 de marzo de 2020 (34).

El 1 de marzo de 2020 el Ministerio de Salud Pública de República Dominicana dio a conocer el primer caso importado de COVID-19 (35). Al día 06 de Junio se han reportado localmente 38,430  casos confirmados (36).

La enfermedad por coronavirus (COVID-19) es causada por el coronavirus zoonótico SARS-CoV-2, y comenzó en China en diciembre de 2019. El SARS-CoV-2 pertenece a la familia Coronaviridae, subfamilia Orthocoronaviridae. Es un virus ARN de hebra simple, cuyo genoma es de aproximadamente 27-32 kb, que codifica proteínas no estructurales, como proteasas, helicasas y ARN polimerasas; y proteínas estructurales: de membrana (M), de envoltura (E), nucleocápside (N) y la proteína espiga (S). El SARS-CoV-2 utiliza la proteína espiga para infectar a las células epiteliales (células alveolares tipo II, AT2) de pulmón e intestino a través de una proteína receptora de membrana, la enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2, por sus siglas en inglés), de la misma forma que lo hace el virus SARS-CoV (37, 61).

El COVID-19 tiene un gran espectro de signos y síntomas, donde predominan la tos y fiebre, y en los casos más severos se evidencia el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), causado por la respuesta inadecuada inflamatoria a expensas de citoquinas proinflamatorias y otros reactantes de fase aguda, activación del inflamasoma, disfunción endotelial entre otros; con mayor elevación en los pacientes sintomáticos (37-39); dicho estado pro-inflamatorio es evidente aun en individuos infectados asintomáticos, variando exclusivamente en las citoquinas presentes (40). Dentro de los afecciones a los diversos sistemas, los coronavirus causan lesión a sistema nervioso central tanto por la hipoxia producida por lesión pulmonar como por afectación directa a las neuronas (41, 42)

Durante el embarazo la infección por Sars-Cov2 es un factor de riesgo eventos perinatales como son la prematuridad, bajo, peso, síndrome de distrés respiratorio del recién nacido, aumento de la mortalidad tanto de la madre como del recién nacido, aun careciendo de carga viral demostrable de Sars-Cov2 en el recién nacido (43-47).

Los eventos infecciosos durante el embarazo conllevan a la liberación de citoquinas proinflamatorias como IL-6 e IL-8 aumentando el riesgo en los recién nacido de posteriormente desarrollar un trastorno del espectro autista (TEA), aún sin la medición correcta de las interleuquinas, la presencia de fiebre como parte del proceso infeccioso es un factor de riesgo para TEA (48-50). Esto se debe a que la activación materna inmunológica induce un cambio en la arquitectura cerebral tanto en las microglias como astrocitos, predisponiendo a diversos trastornos del neurodesarrollo (51, 52).

Un reporte de 32 embarazadas positivas para COVID-19, reveló que el nacimiento pre-término afecta el 47% de estas mujeres hospitalizadas, por lo que se demanda de una unidad neonatal que logre ofrecer servicios de manera oportuna al momento del nacimiento, buscando reducir la morbi-mortalidad neonatal por causa del Coronavirus. Las estadísticas para infección por SARS Y MERS fue de un 15% y 27% respectivamente en este grupo de pacientes; y se asocia el SARS a aborto expontáneo o muertes intrauterinas y restricción del crecimiento intrauterino en el tercer trimestre del embarazo (45, 46).

La mujer en estado de embarazo y su feto representa una población vulnerable de alto riesgo en la pandemia actual por COVID-19. Los cambios mecánicos y psicológicos en el embarazo incrementan la suceptibilidad a las infecciones de manera general, sobretodo cuando el sistema cardiovascular se ve comprometido por infección de tipo Coronavirus, que puede progresar a una falla respiratoria franca. El sistema inmune de dominancia de las células TH2 que protege al feto, produce vulnerabilidad de infecciones virales para la madre que normalmente son contenidas por las células TH1. Por lo que se considera de vital importancia una evaluación integrada de la mujer en gestación afectada por SARS-CoV-2 (45, 46).

Los trastornos del neurodesarrollo  han sido ampliamente estudiado y su prevalencia depende de la edad en estudio, región y trastorno estudiado, su prevalencia ha oscilado en 9.4% en regiones de Latinoamérica de manera general (62), pero mas específicamente los trastornos del espectro autista su prevalencia según la Organización Mundial de la Salud ronda en 1/160 niños a nivel mundial (63).

Di Mascio et al en una revisión sistemática en mayo del 2020 reportó que la infección por Sars-Cov2 durante el embarazo aumenta el riesgo de prematuridad, restricción de crecimiento intrauterina, partos por cesárea, entre otros eventos perinatales que incrementan la morbi-mortalidad de los recién nacidos (48).

Ratner AJ et al en el 2020 hizo una revisión de una serie de casos de mujeres embarazados que cursaron con COVID-19 reportó en 3/11 estudios placentarios la presencia del virus en la placenta pudiendo afectar al recién nacido intraútero, pero ausencia de carga viral al al nacer (60).

Dinakaran D et al en el 2020 hizo una revisión literaria donde evidencio que los coronavirus tienen tropismo al sistema nervioso central causando lesión neuronal directa en los individuos afectados por Sars-Cov2 (42).

Bergdolt L et al en el 2019 demostró en un modelo de animales que la activación inmunitaria materna modifica el ambiente neuronal afectando la arquitectura cerebral donde predomina afectación en la amígdala, siendo esto un factor de riesgo para el desarrollo de desórdenes del neurodesarrollo como son el TEA, la esquizofrenia y convulsiones (52).

Rocha S.M et al en el 2016 evidenciaron que la activación de la histamina secundario a procesos inflamatorios produce activación de la microglia que conlleva a lesión neuronal (29).

Zhu J et al en el 2014 evidenciaron que la infección directa al sistema nervioso central por patógenos conlleva a lesión neuronal por activación de las microglias (30).

Patterson P en el 2011 evidenció que la presencia de IL-1B, IL-6 e IL-8 secundarios a procesos infecciosos durante el embarazo son un factor de riesgo para el desarrollo de trastornos del espectro autista (47).

Conclusion

EL COVID-19 puede tambien pertenecer al grupo de patologias que durante el embarazo afecte al feto y produzca trastornos del neurodesarrollo en algun momento de la vida, podria ser una nueva entidad en la clasificacion del complejo TORCHS, sin embargo necesitamos tiempo y seguimiento para descartar esta posibilidad.

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